№9 сентябрь 2016
Практикум специалиста

Дополнительные критерии оценки степени тяжести воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин

Исследования системы гемостаза и системного воспалительного ответа у 130 женщин, 90 из которых наблюдались по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза, показали, что для дифференциальной диагностики средней и тяжелой степени воспалительных заболеваний органов малого таза возможно использование таких маркеров, как Д-димер и С-реактивный белок, определенный ультрачувствительным методом. Также предлагается расширить диапазон критериев диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза, включив в список обязательных лабораторных тестов определение фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов.

Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин (ВЗОМТ) занимают первое место в структуре гинекологической заболеваемости во всем мире. Пациентки с ВЗОМТ составляют 60–65% амбулаторных и до 30% стационарных больных. ВЗОМТ оказывают существенное влияние на здоровье миллионов женщин детородного возраста.

Общепринятые рутинные методы лабораторного исследования имеют диагностическую ценность лишь у больных с выраженными клиническими проявлениями заболевания, тогда как при стертом течении их значимость невысока [3, 5, 13].

Приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)”» (далее – Приказ № 572н) установлено, что гинекологические пациентки с тяжелой степенью ВЗОМТ должны быть госпитализированы в гинекологические стационары для уточнения диагноза и определения тактики дальнейшего ведения с помощью инвазивных процедур. Пациентки со средней и легкой степенью тяжести воспалительного процесса должны обследоваться и лечиться амбулаторно [14].

Очевидно, что затраты на лечение в условиях стационара гораздо выше, чем затраты на обследование и лечение в амбулаторно-поликлиническом звене. Поэтому обоснованная маршрутизация (инструмент внедрения порядков оказания медицинской помощи больным по профилям и медицинских стандартов по нозологиям) пациенток с ВЗОМТ позволяет не только улучшить лечение, предотвратив хронизацию процесса и другие негативные последствия воспаления органов малого таза, но и обеспечить грамотное распределение материальных ресурсов, выделяемых на обследование и лечение.

ВЗОМТ часто рассматривают с позиции синдрома системного воспалительного ответа, в котором патогенетически обусловлены изменения в системах гемостаза и иммунитета, сопровождаемые нарушением цитокинового профиля и репродуктивной функции, развитием эндогенной интоксикации, снижением функций эндокринных желез [1, 2, 4, 6, 9, 10].

Предпринимаются попытки усовершенствования принципов диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний [7, 8, 12]. Так, выделяют 3 степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации при ВЗОМТ (табл. 1).

Таблица 1
Степень тяжести синдрома эндогенной интоксикации при воспалительных заболеваниях органов малого таза [8]
Легкая
6–8×109
до 25
70–80
Норма или до 37,3
Средняя
До 10×109
30–40
60–70
37,4–37,8
Тяжелая
Более 10×109
Более 40
Менее 60
выше 37,8

Лейкоцитоз в крови, повышенные СОЭ и (или) уровень С-реактивного белка (СРБ) свидетельствуют в пользу диагноза и могут быть показателем степени тяжести заболевания, но не являются специфическими признаками ВЗОМТ [13]. 

На сегодняшний день поиск доказательных критериев степени тяжести течения ВЗОМТ является актуальным также для решения медико-экономических вопросов в медицине, т. к. позволяет правильно выбрать уровень оказания медицинской помощи – осуществить маршрутизацию больных.

Для разработки объективных критериев оценки степени тяжести течения воспалительного процесса у больных ВЗОМТ проведено обследование 130 женщин. Из них 90 пациенток наблюдались по поводу ВЗОМТ (острого сальпингоофорита и обострения хронического сальпингоофорита – основная группа), 40 женщин без признаков ВЗОМТ составили контрольную группу. Средний возраст обследуемых в основной группе – 31,13 ± 5,75 лет, в контрольной группе – 26,3 ± 5,75 лет.

Лабораторные исследования проводились в соответствии с приказами Минздрава России от 07.02.2000 № 45 «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской Федерации», от 21.02.2000 № 64 «Об утверждении номенклатуры клинических лабораторных исследований», от 26.05.2003 № 220 «Об утверждении отраслевого стандарта “Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов”», от 21.12.1993 №  295 «Об утверждении Положения об аккредитации клинико-диагностических лабораторий», от 25.12.1997 № 380 «О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации», зарегистрированными диагностическими наборами для клинико-диагностических лабораторий.

Исследование системы гемостаза осуществляли путем определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (коагулометрический метод, набор реагентов ООО «Технология-Стандарт», Россия), уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) (набор реагентов «Технология-Стандарт», Россия), протромбинового времени (набор реагентов «НПО РЕНАМ», Россия), уровня фибриногена (хронометрический метод по Clauss) на автоматизированном селективном анализаторе гемостаза Coasys Plus C (Roche Diagnostics, Германия), уровня Д-димера (иммуноферментный анализ (ИФА), набор реагентов D-9120 ЗАО «Вектор-Бест», Россия) на анализаторе Wallac 1420 (Victor-2, Финляндия).

Для изучения системного воспалительного ответа организма проводили определение CРБ ультрачувствительным методом (ультра СРБ) (ИФА, набор реагентов А-9002, ЗАО «Вектор-Бест»), фибриногена (методом по Clauss, набор реагентов фибриноген-теста, «НПО РЕНАМ») и прокальцитонина (ИФА, набор реагентов А-9004, ЗАО «Вектор-Бест») в сыворотке крови.

Проведена оценка полученных результатов при использовании Roc-анализа и по ГОСТ Р 53022.3 и ГОСТ Р 53022.4.

Биоматериал, полученный от пациентов, обрабатывался немедленно или хранился при определенной температуре ограниченное время, соответствующее срокам хранения, не влияющим на исследуемые показатели, согласно инструкциями к наборам реагентов.

Для оценки надежности клинико-лабораторных исследований проводился внутрилабораторный контроль качества в соответствии с приказами Минздрава России от 07.02.2000 № 45 «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской Федерации», от 26.05.2003 № 220 «Об утверждении отраслевого стандарта “Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов”». Для осуществления контроля качества использовались аттестованные контрольные материалы с нормальным и патологическим содержанием исследуемых аналитов различных фирм, позволяющие оценить сходимость, воспроизводимость и правильность измерений.

Проводилась статистическая обработка полученных данных: расчет среднего арифметического, медианы, величины стандартного отклонения с установлением предела точности измерений, коэффициента вариации (СV). Результаты обрабатывались с помощью стандартного пакета прикладных программ (STATISTICA для Windows). Достоверность различий оценивали при помощи t-критерия Стьюдента и непараметрических критериев Вальда – Вольфовица и Манна – Уитни, двухвыборочного критерия Колмогорова – Смирнова, теста Краскела – Уоллиса. Для оценки силы связи (корреляции) между показателями был проведен корреляционный анализ по Спирмену. С целью определения чувствительности и специфичности диагностических тестов проведен RОС-анализ таких показателей, как Д-димер, РФМК, фибриноген, ультра СРБ и СОЭ, а также оценка клинической значимости исследуемых показателей в диагностике степени тяжести воспалительного процесса.

Критерии оценки диагностической ценности лабораторного теста рассчитывали по [11] (табл. 2).

Таблица 2
Критерии оценки диагностической ценности лабораторного теста [11]
Результат положительный
a – истинно положительный
b – ложноположительный
Результат отрицательный
c – ложноотрицательный
d – истинно отрицательный
Априорная вероятность болезни
(a + c) / (a + b + c + d) = доля больных в обследуемой группе
Клиническая чувствительность
a / (a + c) = доля истинно положительных результатов в группе больных
Клиническая специфичность
d / (b + d) = доля истинно отрицательных результатов в группе здоровых
Предсказательная ценность положительного результата
a / (a + b) = доля истинно положительных результатов среди всех положительных результатов
Предсказательная ценность отрицательного результата
d / (c + d) = доля истинно отрицательных результатов среди всех отрицательных результатов
Диагностическая эффективность теста
(a + d) / (a + b + c + d) = доля истинных результатов среди всех результатов теста
Отношение правдоподобия положительного результата теста
a / (a + c) / b / (b + d)
Отношение правдоподобия отрицательного результата теста
c / (a + c) / d / (b + d)

Результаты RОС-анализа некоторых показателей при средней и тяжелой степени течения ВЗОМТ представлены в табл. 3.

Таблица 3
Лабораторные показатели при средней и тяжелой степени воспалительных заболеваний органов малого таза
Д-димер, нг/мл
159,5
93,5
97,2
≥ 418,0
84,0
74,2
Фибриноген, г/л
≥ 3,15
83,9
77,8
≥ 4,15
72,0
87,1
РФМК, мг/100 мл
≥ 3,525
90,3
80,6
≥ 5,25
84,0
90,3
Ультра СРБ, мг/л
≥ 1,98
96,8
97,2
≥ 3,55
100
96,8
СОЭ, мм/ч
≥ 12,5
77,4
77,8
≥ 15,5
88,0
71,0

Для оценки взаимосвязи показателей и степени тяжести заболевания проведен корреляционный анализ по Спирмену (табл. 4).

Таблица 4
Корреляционный анализ по Спирмену взаимосвязи показателей крови у больных воспалительными заболеваниями органов малого таза различной степени тяжести
Прокальцитонин, нг/мл
90
0,3295*
0,0013
Фибриноген, г/л
90
0,7440*
0,0001
Ультра СРБ
90
0,9351*
0,0001
СОЭ, мм/ч
90
0,7911*
0,0001
АЧТВ, сек
90
0,8129*
0,0001
РФМК, мг/100 мл
90
0,8472*
0,0001
Д-димер, нг/мл
90
0,8667*
0,0001
Примечание: * – статистически значимая корреляционная зависимость (p < 0,05).

Проанализировав полученные в ходе исследования данные, мы выяснили, что наиболее значимыми показателями, характеризующими различные степени тяжести ВЗОМТ, являются фибриноген, ультра СРБ, СОЭ, АЧТВ, РФМК и Д-димер (коэффициент корреляции r > 0,70), причем имеет место прямая зависимость между данными показателями и степенью тяжести заболевания (рис. 1, 2).

Проведенный RОС-анализ позволил выявить следующие пороговые значения показателей, которые могут быть расценены как критерии дифференциальной диагностики между средней и тяжелой степенью тяжести заболевания:

  • Д-димер ≥ 418,0 – тяжелая степень заболевания;
  • фибриноген ≥ 4,15 – тяжелая степень;
  • РФМК ≥ 5,25 – тяжелая степень;
  • ультра СРБ ≥ 3,55 – тяжелая степень;
  • СОЭ ≥ 15,5 – тяжелая степень.

Проведен анализ клинико-диагностической ценности выбранных нами лабораторных тестов [14], результаты представлены в табл. 5 и 6.

Таблица 5
Диагностическая ценность результатов лабораторных тестов у пациенток с легкой и средней степенью тяжести заболевания
Априорная вероятность болезни
50,7%
52,2%
44,8%
46,3%
47,8%
Клиническая чувствительность
83,9%
90,3%
93,5%
96,8%
77,4%
Клиническая специфичность
77,8%
80,6%
97,2%
97,2%
77,8%
Предсказательная ценность положительного результата
76,5%
80,0%
96,7%
96,8%
75,0%
Предсказательная ценность отрицательного результата
84,8%
90,6%
94,6%
97,2%
80,0%
Диагностическая эффективность теста
80,6%
85,1%
95,5%
97,0%
77,6%
Отношение правдоподобия положительного результата
3,77
4,65
33,70
34,84
3,48
Отношение правдоподобия отрицательного результата
0,21
0,12
0,07
0,03
0,29
Таблица 6
Диагностическая ценность результатов лабораторных тестов у пациенток со средней и тяжелой степенью тяжести заболевания
Априорная вероятность болезни
39,3%
2,9%
51,8%
46,3%
55,3%
Клиническая чувствительность
72,0%
84,0%
84,0%
96,8%
88,0%
Клиническая специфичность
87,1%
90,3%
74,2%
97,2%
71,0%
Предсказательная ценность положительного результата
81,8%
87,5%
72,4%
96,8%
71,0%
Предсказательная ценность отрицательного результата
79,4%
87,5%
85,2%
97,2%
88,0%
Диагностическая эффективность теста
80,4%
87,5%
78,6%
97,0%
78,6%
Отношение правдоподобия положительного результата
5,58
8,68
3,26
34,84
3,03
Отношение правдоподобия отрицательного результата
0,32
0,18
0,22
0,03
0,17

Анализ клинико-диагностической ценности результатов лабораторных тестов у пациенток со средней и тяжелой степенью тяжести заболевания показал, что отношение правдоподобия положительного результата (34,84) и отрицательного результата (0,03) в значимых величинах выявлено только для ультра СРБ, в то время как при легкой и средней степени тяжести течения ВЗОМТ эти показатели были равны соответственно для Д-димера 33,70 и 0,07, для ультра СРБ – 34,84 и 0,03. Если отношение положительного правдоподобия более 10 или отношение отрицательного правдоподобия менее 0,1, следует признать, что эти показатели являются основой для окончательного диагностического решения [11].

Полученные значения отношения правдоподобия позволяют полагать, что концентрации Д-димера и ультра СРБ – основа для окончательного диагностического решения при дифференциальной диагностике легкой и средней степени тяжести ВЗОМТ.

Проведя анализ диагностической ценности лабораторных тестов у пациенток со средней и тяжелой степенью ВЗОМТ, мы выявили, что по индексу правдоподобия значения ультра СРБ – основа для окончательного диагностического решения.

Таким образом, врачам-клиницистам следует рекомендовать использовать для дифференциальной диагностики степеней тяжести ВЗОМТ такие показатели, как Д-димер и ультра СРБ. Кроме того, предлагаем расширить диапазон критериев диагностики ВЗОМТ, включив в список обязательных лабораторных тестов фибриноген и РФМК. При уровне ультра СРБ более 3,55 мг/л показано стационарное лечение ВЗОМТ.

Критерием определения средней или тяжелой степени тяжести ВЗОМТ может служить уровень ультра СРБ. Значение ультра СРБ более 3,56 мг/л соответствует тяжелой степени ВЗОМТ и указывает на необходимость госпитализации в отделение гинекологии, т. е. является критерием направления больных ВЗОМТ для лечения в стационаре.

Список использованной литературы

1. Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджаева Э.Д. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии. СПб: СпецЛит, 2005. 459 с.

2. Аленькина С.А. Клинико-лабораторные критерии тяжести инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин репродуктивного периода: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Саратов, 2011. 24 с.

3. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации / Под ред. Г.М. Савельевой, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. 3-е издание. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1200 с.

4. Балакшина Н.Г. Прогнозирование тяжести течения и исходов осложненных гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки у женщин Томской области . Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Волгоград, 2010. 48 с.

5. Виноградова О.П. Воспалительные заболевания органов малого таза с позиции синдрома системного воспалительного ответа. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Волгоград, 2014. 45 с.

6. Виноградова О.П., Аленькина С.А., Коршунов Г.В. Взаимоотношения между уровнями некоторых цитокинов, эндогенной интоксикацией при остром воспалении матки и ее придатков // Клиническая лабораторная диагностика. 2007. № 9. С. 70–70.

7. Горин В.С., Сагинов М.Е., Мальтинская Н.А. и др. Принципы диагностики терапии гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Российский вестник акушера-гинеколога. 2008. T. 8. № 5. С. 30–37.

8. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 304 с.

9. Кузник Б.И. Физиология и патология системы крови. М.: Вуз. кн., 2004. 336 с.

10. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М., Федорова Т.А. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные методы). М.: МИА, 1998. 206 с.

11. Меньшиков В.В., Первушин Ю.В. Обеспечение и контроль качества клинических лабораторных исследований // Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство. В 2 т. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012. Т. 1. С. 42–83.

12. Никогосян С.Д. Нарушения гемостаза у гинекологических больных с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза и их коррекция: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006. 22 с.

13. Серов В.Н., Дубницкая Л.В., Тютюнник В.Л. Воспалительные заболевания органов малого таза: диагностические критерии и принципы лечения // «РМЖ» Мать и дитя. 2011. Т. 19. № 1 (395). С. 46–49.

14. Приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)”».