№9 сентябрь 2016
Обмен опытом

Гематологические показатели при физиологической беременности

Для определения референтных значений гематологических показателей при физиологической беременности с использованием автоматических анализаторов Sysmex ХТ серии исследованы образцы крови 635 женщин в возрасте 21–39 лет на разных сроках одноплодной неосложненной беременности. Согласно правилам, регламентированным руководствами CLSI и IFCC, в результате исследования были сформированы референсные интервалы для 15 гематологических показателей в зависимости от срока физиологической беременности.

  В течение неосложненной беременности в организме женщины происходят многочисленные изменения. Большинство из них начинаются вскоре после зачатия и продолжаются до конца беременности. Известно, что они необходимы для создания оптимальных условий жизнедеятельности и направлены на физиологическую адаптацию и удовлетворение потребностей матери и плода [1, 2].

Одна из причин, обусловливающих изменение значений гематологических показателей в этот период, — увеличение объема циркулирующей крови [2]. В результате реализации адаптационных механизмов объем плазмы возрастает на 25–50%, а общий объем крови увеличивается к родам на 40%, подготавливая материнский организм к потенциальной кровопотере, связанной с родами. При этом объем плазмы увеличивается больше, чем объем эритроцитов, что выражается в относительном снижении концентрации гемоглобина и эритроцитов в крови [3]. Во время беременности происходит увеличение количества лейкоцитов, в основном за счет фракции нейтрофилов. Также может наблюдаться повышенное разрушение тромбоцитов из-за активации протромботических процессов, что приводит к постепенному снижению общего количества тромбоцитов в периферической крови, росту количества более крупных молодых форм тромбоцитов и, как следствие, увеличению среднего объема тромбоцитов [2, 3].

Изменение значений гематологических параметров у беременных диктует потребность в определении референтных интервалов для данной группы пациенток. Как правило, референсные интервалы для многих лабораторных параметров определяют для здоровых мужчин и здоровых небеременных женщин. Однако во время беременности претерпевают изменения многие биологические маркеры, и интерпретация результатов лабораторного обследования, основанная на таких референтных значениях, должна проводиться с большой осторожностью [3].

Внедрение новых лабораторных методов, разнообразие применяемых методик определения показателей и проводимая в последнее время переоценка «нормальных значений» требуют периодического пересмотра референтных интервалов.

Согласно рекомендациям Международной федерации клинической химии (IFSS) и Института клинических лабораторных стандартов (CLSI) каждая лаборатория должна выработать собственные валидированные референсные интервалы исследуемых параметров в зависимости от срока беременности, используя конкретные методы и лабораторное оборудование [4, 5, 6].

Для определения собственных референтных значений гематологических показателей в динамике физиологической беременности с использованием гематологических анализаторов Sysmex серии ХТ было обследовано 635 женщин в возрасте 21–39 лет с одноплодной неосложненной беременностью, наблюдающихся в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Пациенток распределили на 3 подгруппы в зависимости от срока гестации. В контрольную группу вошли 174 здоровые небеременные женщины в возрасте 19–39 лет.

Взятие крови осуществляли утром, натощак из вены в закрытые вакуумные системы S-Monovette фирмы Sarstedt (Германия) с антикоагулянтом К3ЭДТА. Во избежание возможного свертывания сразу после взятия кровь в пробирке тщательно перемешивали путем многократного покачивания.

Исследования проводились на гематологическом анализаторе фирмы SYSMEX XT 2000i (Япония) методом проточной цитофлуорометрии. Были определены следующие параметры: общее количество лейкоцитов, абсолютные и относительные значения нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов, количество эритроцитов и тромбоцитов, концентрация гемоглобина, гематокрит.

Для статистической обработки данных использовался пакет статистических программ MedCalc 14.8.1. Проверка вариационных рядов на нормальность проводилась с помощью теста Шапиро — Уилка. Сравнение рядов выполнялось с использованием непараметрических методов (U-тест Манна — Уитни). Критерием статистической достоверности считался р < 0,05. Для каждого показателя указывалось среднее значение (Хср), медиана (Р50), 2,5 и 97,5 перцентили (Р2,5, Р97,5). Референсные интервалы (2,5 и 97,5 перцентили) рассчитывались согласно требованиям CLSI C23-A2 [3, 6].

Статистические показатели для гематологических параметров в зависимости от срока беременности были рассчитаны на основании данных, полученных в 3 группах здоровых беременных женщин (табл. 1).

Таблица 1
Распределение обследованных беременных женщин по группам
Группа I (4–13 недель)
168
Группа II (14–27 недель)
179
Группа III (28–40 недель)
288

Значения гематологических параметров беременных женщин на разных сроках гестации представлены в табл. 2.

Таблица 2
Средние значения, медианы и 95% референсные интервалы гематологических показателей в динамике физиологической неосложненной беременности
Эритроциты, 1012
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
4,31
4,30
3,94
4,87
4,20*
4,18*
3,50
4,81
3,76*
3,75*
3,21
4,42
3,86*
3,85*
3,24
4,50
Гемоглобин, г/л
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
129
129
117
141
127
128
104
141
116*
116*
94
136
118*
118*
97
138
Гематокрит, %
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
38,3
38,2
33,8
42,4
36,2*
36,1*
30,8
41,0
33,2*
33,4*
28,4
38,0
34,0*
34,2*
28,9
39,0
Тромбоциты, 109
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
250
244
178
406
248
247
170
381
232*
227*
151
352
231*
213*
126
344
Лейкоциты, 109
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
6,29
6,22
4,05
8,97
8,54*
8,10*
5,31
14,05
9,68*
9,47*
5,85
14,29
10,21*
9,84*
6,32
15,36
Нейтрофилы, %
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
55,12
56,20
40,60
72,80
67,17*
66,90*
50,86
81,38
70,47*
70,80*
57,01
80,25
70,46*
70,60*
57,79
79,35
Нейтрофилы, 109
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
3,47
3,48
1,66
6,55
5,70*
5,59*
2,69
11,38
6,76*
6,66*
3,31
11,39
7,04*
6,92*
3,64
12,13
Лимфоциты, %
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
33,82
34,05
19,70
48,40
23,52*
23,70*
11,44
35,90
20,31*
20,18*
12,50
30,75
19,83*
19,20*
11,76
29,11
Лимфоциты, 109
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
2,13
2,11
0,81
4,36
2,00
1,92
0,60
5,03
1,95
1,89
0,73
4,36
1,98
1,88
0,74
4,45
Моноциты, %
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
8,44
7,95
4,80
13,80
7,62*
7,40*
4,92
12,94
7,24*
7,10*
4,41
10,92
8,47
8,20
5,23
12,98
Моноциты, 109
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
0,53
0,49
0,20
1,24
0,65*
0,60*
0,26
1,81
0,69*
0,67*
0,26
1,55
0,84*
0,80*
0,33
1,97
Базофилы, %
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
0,41
0,40
0,10
1,10
0,27*
0,25*
0,10
0,70
0,21*
0,20*
0,10
0,55
0,21*
0,20*
0,10
0,46
Базофилы, 109
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
0,03
0,02
0,00
0,10
0,02
0,02
0,01
0,10
0,02
0,02
0,01
0,08
0,02
0,02
0,01
0,07
Эозинофилы, %
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
2,20
1,70
0,30
7,60
1,40*
1,15*
0,10
5,6
1,70*
1,25*
0,25
9,75
1,40*
1,00*
0,20
5,55
Эозинофилы, 109
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
0,14
0,11
0,01
0,68
0,12
0,09
0,01
0,78
0,19
0,12
0,01
1,38
0,14
0,10
0,01
0,85
* Различия достоверны (р < 0,05) при сравнении с контрольной группой.

Средние значения количества эритроцитов, концентрации гемоглобина и значений гематокрита в крови здоровых беременных женщин с неосложненным течением гестационного процесса были достоверно ниже, чем у небеременных.

Физиологическая беременность сопровождается лейкоцитозом. Общее количество лейкоцитов повышалось с первых недель, достигая максимальных значений к концу беременности. Увеличение количества лейкоцитов происходило в основном за счет нейтрофилов. Их абсолютное и относительное количество возрастало одновременно с общим количеством лейкоцитов. Относительное количество лимфоцитов динамически снижалось (за счет перераспределения фракций и увеличения процентной доли нейтрофилов), при этом абсолютное их количество практически не изменялось на протяжении всей беременности. Абсолютное количество моноцитов повышалось к концу беременности, в то же время было отмечено снижение их процентного соотношения относительно такового у небеременных женщин в первом и втором триместре, по-видимому, из-за увеличения общего количества лейкоцитов и изменения лейкоцитарной формулы. По этой же причине отмечались более низкие относительные значения количества базофилов и эозинофилов. При оценке количества тромбоцитов была отмечена тенденция к снижению данного показателя по сравнению с небеременными во втором и третьем триместрах.

Данные, полученные в ходе исследования, подтверждают общую тенденцию изменений основных гематологических показателей у женщин с неосложненным течением беременности.

Показано, что референсные интервалы, используемые в группе здоровых небеременных женщин, не подходят для интерпретации результатов гематологических параметров у беременных пациенток.

Кроме того, при расчете референтных интервалов должны учитываться особенности диагностического оборудования и реагентной базы, поскольку их значения для большого количества лабораторных исследований являются методзависимыми.

В данной работе исследования проводились на гематологическом анализаторе фирмы SYSMEX XT 2000i (Япония) методом проточной цитофлуорометрии. В результате были сформированы референсные интервалы для 15 гематологических показателей в зависимости от срока физиологической беременности согласно правилам, регламентированным руководствами CLSI и IFCC. Полученные интервалы могут быть использованы в других клинико-диагностических лабораториях после соответствующей валидации согласно требованиям CLSI. Предполагается, что любая лаборатория может использовать референсные интервалы как свои собственные, если при тестировании 20 образцов со сходными клиническими характеристиками не более 2 результатов выходят за границы данных референтных интервалов [3, 5, 6].

Проведенные исследования подтвердили, что для оценки гематологических показателей у беременных необходимо использовать референсные значения, рассчитанные для каждого гестационного периода. Использование у беременных референтных значений для небеременных женщин может привести к неправильной интерпретации гематологических показателей.

В настоящий момент продолжается сбор данных с целью разделения обследуемых пациенток на подгруппы по неделям для более тщательного мониторинга беременности в динамике.

Список использованной литературы:

1. Datta S., Kodali B.S., Segal S. Maternal Physiological Changes During Pregnancy, Labor and the Postpartum Period. In: Datta S. ed. Obstetric Anesthesia Handbook. Springer Science Business Media; 2010. Р. 1–14.

2. Gronowski A.M. ed. Handbook of Clinical Laboratory Testing During Pregnancy. Humana Press Inc. 2004. 474 p.

3. Ramsay M. Normal Values. In: James D.K., Steer P.J. eds. High risk pregnancy: management options. 4th ed. Saunders; 2011. Р. 1385–1447.

4. Solberg H.E. The IFCC recommendation on estimation of reference intervals // Clin. Chem. Lab. Med. 2004. Vol. 42. P. 710–714.

5. Solberg H.E., Stamm D. IFCC recommendation: theory of reference values: Part 4. Control of analytical variation in the production, transfer and application of reference values // Clin. Chim. Acta. 1991. Vol. 202. P. 5–10.

6. The National Committee for Clinical Laboratory standards. How to define and determine reference intervals in the clinical laboratory; Approved guideline. Second ed. Pennsylvania: NCCLS, 2000.